醫療保險 有買未必有得保 ?

醫療保險 有買未必有得保 ?

【WingBoo保險網特約】趁健康買保險是中產族理財重要一環，否則病痛突然來襲，醫療費隨時將財富一鋪清袋。對普遍中產來說，保險條文卻艱澀複雜，隨時比理財產品更難理財，不少人往往只憑「信」投保。
據保險索償局數字，近年保險索償爭拗中以醫療保險最多，保險產品愈趨多元，條文愈趨複雜，投保人可能以為有買就有保，但結果未必如願。市面上保險產品有一定條款限制，投保人的理解和保險公司的詮釋未必一致，經常就保單條文有爭拗，而每年保險索償投訴委員會都接獲不同投訴案件。WINGBOO.COM就以下4宗投訴個案，拆解當中的爭議。政府計劃推出自願醫保計劃，改善保單透明度及明確性，能否解決下列的爭議局面？

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Case 1：投保前病症不獲保？

取材於保險真實案例:

投訴人購買附有住院保障的人壽保單，在投保申請書上申報6年前的身體檢查結果，並提交相關醫療報告，指自己有心跳不規則情況，獲保險公司簽發保單，且沒有增加特定的豁免條款。保單生效10個月後，受保人因心悸入院，確診患上症狀性心室早搏，但遭拒賠。

爭議點

保險公司認為受保人的患病與6年前異常心跳有關，故以不投保事項條款中的「投保前已存在狀況」為由，拒絕賠償。

結果

投訴人披露的資料充分，保險公司能藉此評估其心臟健康風險，裁定保險公司須賠償受保人的住院費用（共21,000元）。

自願醫保新安排

成功「上車」自願醫保的投保人，一樣要申報之前病歷，保險公司可決定是否承保及增收附加保費。

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Case 2：手術過後不獲賠？

取材於保險真實案例:

一位53歲女士因左上頸出現腫塊，在私家醫院進行頸部淋巴切除術（選擇性頸部淋巴廓清術），她於是就一份已生效了25年的住院保單向保險公司提出索償，但遭拒賠。

爭議點

受保人被診斷為先天性的病況，不在保單的保障範圍內。

投訴委員會裁決

投訴委員會從病理報告得悉，受保人被診斷患上的「良性淋巴上皮囊腫」（「鰓裂囊腫」），在醫學文獻上指出鰓裂囊腫屬先天性上皮囊腫，由於保單條款列明：「保險公司不會支付涉及任何先天性疾患……引致的任何索償、支出或費用」，即使保單已購買25年，但鑑於「先天病」被列不保事項，故投訴人不獲賠償，涉及金額10.3萬元。

自願醫保新安排

日後自願醫保計劃容許保單設有不保事項，但會致力將不保事項清楚說明，讓投保人了解不保甚麼。不保事項的細節，將來在自願醫保計劃下須再逐步商討。

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Case 3：唔住院手術無得賠？

取材於保險真實案例:

投保人購買住院保單，他了解保單條款需在醫院留院一晚才可向保險公司索償，但其微創手術實在沒必要在醫院

過夜，卻因病情毋須留院而不獲賠償。

爭議點
保單上列明，若進行手術，需留院一晚方可獲得賠償。

結果

個案乃保險索償投訴，正向保險索償投訴委員會申請，未有裁決。

自願醫保新安排

自願醫保計劃規定，特定的非住院程序亦要包在承保範圍內，不一定要入院才獲賠償。

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Case 4：「全數賠償」非全數？

取材於保險真實案例:

一位女士因患上右乳癌，三度入住私家醫院，分別接受立體定位穿刺活檢、保留乳頭乳暈的全乳切除術和前哨淋巴結活檢，及全乳房切除手術。她隨後向保險公司申請住院索償，保險公司全數支付受保人第一次的全數住院費用，但第二及第三次住院則以「合理及慣常收費條款」，分別只賠18萬元，未有作全數賠償，涉及金額達223,400元。

爭議點

受保人住院保單的保障承保表中列明，住院服務及癌症治療均可獲「全數賠償至保單年度上限100,000美元」。
投訴人第二和第三次住院前，已向保險公司遞交臨時報價單，但保險公司指按過去索償數據，認為私家病房進行全乳房切除手術的合理及慣常總費用約是10萬至12萬元，故通知受保人超出普遍收費標準的收用將不獲賠，但投保人決定繼續進行手術。

投訴委員會裁決

受保人進行手術前已獲保險公司知會賠償條款及限額，最終保險公司毋須支付該筆超出合理及慣常收費的住院費用。

自願醫保新安排

為加強手術收費透度，近日政府推出私家醫院收費先導計劃，規定私院要列明至少12項手術的過去收費數據。有了私院收費參考後，病人可從不同醫院就該項目的過去收費，了解普遍收費價格，減少爭拗情況。自願醫保計劃規定，私院要向投保人提供收費預算，投保人可在手術前先向保險公司查詢賠償比率，再決定是否接受收費。若手術後收費大幅超出原預算，醫院醫生有需要提供合理解釋。
註：上述個案來自保險索償投訴局，僅作參考，均為獨立個案。

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